|
İsminiz : |
|
|
|
E-posta adresiniz : |
|
|
|
|
|
A1. Ne sıklıkta panik atağı geçirdiniz? |
|
(0) |
|
Geçen hafta hiç panik atağı olmadı. |
|
(1) |
|
Geçen hafta içinde 1 panik atağı oldu. |
|
(2) |
|
Geçen hafta içinde 2-3 panik atağı oldu. |
|
(3) |
|
Geçen hafta içinde 4-6
panik atağı oldu. |
|
(4) |
|
Geçen hafta içinde 6’dan fazla
panik atağı oldu. |
| |
|
|
|
A2. Geçen hafta içindeki panik ataklarınız ne şiddetteydi? |
|
(0) |
|
Panik atağı olmadı. |
|
(1) |
|
Ataklar çok az şiddetteydi. |
|
(2) |
|
Ataklar orta derecede şiddetliydi. |
|
(3) |
|
Ataklar epeyce şiddetliydi. |
|
(4) |
|
Ataklar çok şiddetliydi. |
| |
|
|
|
A3. Panik ataklarının her biri genellikle ne kadar sürüyordu? |
|
(0) |
|
Panik atağı olmadı. |
|
(1) |
|
1-10 dakika arası sürdü. |
|
(2) |
|
10 dakikadan çok 1 saatten az sürdü. |
|
(3) |
|
1 saatten çok 2 saatten az sürdü. |
|
(4) |
|
2 saatten daha uzun sürdü. |
| |
|
|
|
U. Ataklardan çoğu beklenen atak mıydı (yani korkulan durumlarda ortaya çıkan) yoksa beklenmedik anda (kendiliğinden) mi ortaya çıkıyordu? |
|
(0) |
|
Çoğunlukla beklenmedik. |
|
(1) |
|
Beklenmedikler beklenenlerden çok. |
|
(2) |
|
Bazısı beklendik, bazısı beklenmedik. |
|
(3) |
|
Beklenenler beklenmediklerden çok. |
|
(4) |
|
Çoğunlukla beklendik. |
| |
|
|
|
B1. Geçtiğimiz hafta panik atağı geçireceğiniz veya rahatsız olacağınızdan korkmanız nedeniyle belirli durumlardan kaçındınız mı? |
|
(0) |
|
Kaçınma yok (veya panik ataklarımın nerede ortaya çıkacağı belli olmuyor). |
|
(1) |
|
Oldukça nadir kaçındım. |
|
(2) |
|
Bazen kaçındım.. |
|
(3) |
|
Sık sık kaçındım. |
|
(4) |
|
Her zaman kaçındım. |
| |
|
|
|
B2. Lütfen kaçındığınız durumları ya da birisi yanınızda değilken panik atağı geçirdiğiniz veya rahatsız olduğunuz durumları işaretleyin. |
|
(1) |
|
Uçaklar |
|
(2) |
|
Metro (yer altında) |
|
(3) |
|
Otobüs, trenler |
|
(4) |
|
Gemiler |
|
(5) |
|
Tiyatrolar, sinemalar |
|
(6) |
|
Süpermarketler |
|
(7) |
|
Kuyrukta beklemek |
|
(8) |
|
Konser salonları, stadyumlar |
|
(9) |
|
Parti ya da sosyal toplantılar |
|
(10) |
|
Kalabalıklar |
|
(11) |
|
Restoranlar |
|
(12) |
|
Müzeler |
|
(13) |
|
Asansörler |
|
(14) |
|
Kapalı yerler (tünel gibi) |
|
(15) |
|
Sınıflar, konferans salonları |
|
(16) |
|
Otomobile binmek veya sürmek (örn; trafik sıkışıkken) |
|
(17) |
|
Geniş salonlar |
|
(18) |
|
Sokakta yürümek |
|
(19) |
|
Tarlalar, geniş caddeler, avlular |
|
(20) |
|
Yüksek yerler |
|
(21) |
|
Köprülerden geçmek |
|
(22) |
|
Evden uzaklara gitmek |
|
(23) |
|
Evde tek başına kalmak |
|
|
|
Diğer durumlar |
|
(24) |
|
|
|
(25) |
|
|
|
(26) |
|
|
| |
|
|
|
B3. Kaçındığınız bu durumlar sizce ne kadar önemliydi? |
|
(0) |
|
Önemli değil (ya da kaçınma yok) |
|
(1) |
|
Çok az önemli |
|
(2) |
|
Orta derecede önemli |
|
(3) |
|
Epeyce önemli |
|
(4) |
|
Çok önemli |
| |
|
|
|
C1. Geçen hafta içinde panik atağı geçirmekten korkunuz oldu mu? |
|
(0) |
|
Hiçbir zaman korkum olmadı |
|
(1) |
|
Oldukça nadiren korktum |
|
(2) |
|
Bazen korktum |
|
(3) |
|
Sık sık korktum |
|
(4) |
|
Her zaman korktum |
| |
|
|
|
C2. Bu “korkudan korkmak” ne kadar şiddetliydi? |
|
(0) |
|
Yok |
|
(1) |
|
Çok az |
|
(2) |
|
Orta derecede |
|
(3) |
|
Epeyce |
|
(4) |
|
Çok şiddetli |
| |
|
|
|
D1. Geçen hafta içinde panik ataklarınız ya da agorafobinin aile ilişkilerinizde (eş, çocuklar vb) kısıtlanmaya ya da bozulmaya yol açtı mı? |
|
(0) |
|
Bozulma yok |
|
(1) |
|
Çok az bozulma oldu |
|
(2) |
|
Orta derecede bozulma oldu |
|
(3) |
|
Epeyce bozulma oldu |
|
(4) |
|
Çok şiddetli bozulma oldu |
| |
|
|
|
D2. Geçen hafta içinde panik ataklarınızın ya da agorafobinizin toplumsal yaşamınız veya boş zamanlarınızı değerlendirmenizde kısıtlamaya ya da bozulmaya (sinemaya veya bir arkadaş toplantısına gidememe gibi) yol açtı mı? |
|
(0) |
|
Bozulma yok |
|
(1) |
|
Çok az bozulma oldu |
|
(2) |
|
Orta derecede bozulma oldu |
|
(3) |
|
Epeyce bozulma oldu |
|
(4) |
|
Çok şiddetli bozulma oldu |
| |
|
|
|
D3. Geçen hafta içinde panik ataklarınız ya da agorafobinizin iş veya evdeki sorumluluklarınızı yerine getirmenizde kısıtlanma ya da bozulmaya yol açtı mı? |
|
(0) |
|
Bozulma yok |
|
(1) |
|
Çok az bozulma oldu |
|
(2) |
|
Orta derecede bozulma oldu |
|
(3) |
|
Epeyce bozulma oldu |
|
(4) |
|
Çok şiddetli bozulma oldu |
| |
|
|
|
E1. Geçen hafta içinde bunaltı belirtilerinizden ötürü zarar göreceğiniz (örn; kalp krizi geçirmek, yığılıp kalmak ya da yaralanmak) endişesini yaşadınız mı? |
|
(0) |
|
Yok |
|
(1) |
|
Çok az |
|
(2) |
|
Orta derecede |
|
(3) |
|
Epeyce |
|
(4) |
|
Çok şiddetli |
| |
|
|
|
E2. Doktorunuz sizin çarpıntı,bbaş dönmesi, karıncalanma, nefes alamama gibi belirtilerinizin ruhsal nedenli olduğunu söylediğinde onon yanlış düşündüğüne inandığınız oldu mu? Gerçek nedenin henüz adı konmamış bedensel bir durum olduğunu düşünür müsünüz? |
|
(0) |
|
Hiçbir zaman (daha çok ruhsal hastalıktır) |
|
(1) |
|
Oldukça nadir |
|
(2) |
|
Bazen |
|
(3) |
|
Sık sık |
|
(4) |
|
Her zaman (daha çok organik bir hastalıktır) |
| |
|
|
