Site içi arama:   

Yayınlarımız

BİRLEŞEMEYEN ÇİFTLER: KLİNİK ÖZELİKLER VE TEDAVİ YAKLAŞIMI*

Dr.Y. Özay Özdemir

Bir çiftin herhangi bir fiziksel ya da psikolojik nedene bağlı olarak cinsel birleşmeyi gerçekleştirememe ya da cinsel birleşme girişimini tamamlayamama durumu bilimsel yazında tanımlanmış bir klinik antitedir¹.

Bu yazıda ‘Birleşemeyen Çift’ (BÇ) olarak tanımlanan klinik durum, İngilizce literatürde “Unconsummated Marriage” şeklinde yer almaktadır. İngilizce sözlükte consummate sözcüğünün; “1. tam, eksiksiz, mükemmel, 2. tamamlamak, mükemmelleştirmek, 3. (evliliği) cinsel ilişkiyle tamamlamak” şeklinde anlamları bulunmaktadır². İlginçtir ki bu “tamamlanmama” kavramı pek çok yere göndermede bulunur. Tedavi amacıyla başvuran birçok evli BÇ olgusunun şu sözleri artık kalıplaşmıştır: “Evlendik ama karı-koca olamadık, karı-koca olamayacaksak niye evlendik?”. Evlilik, ancak “cinsel birleşme”gerçekleştiğinde tamamlanmış, yani karı-koca olunabilmiş sayılmaktadır. Cinsel birleşmeyi ancak karı-koca olanlar yapabilir, kardeşler, baba-kız, anne-oğul yapamaz (ensest yasağı). Nitekim BÇ olguları bu yasağı sürdürerek eşleriyle ilişkilerinin ödipal çatışma yüklü doğasını sergilemektedirler.  

BÇ tanısına özel önem atfeden klinisyenlerden Helen Singer Kaplan (1983), cinsel bozukluklar genel başlığı altında ayrı bir alt başlık olarak sınıflandırmıştır. Birçok yazar BÇ olgularının ilişkilerindeki “bozuk işlevsellikteki bağlantıya (dysfunctional link)” dikkat çekmiştir.^1,3  Kaplan (1983), BÇ olgularını değerlendirirken “patolojik olanın erkek ya da kadın değil aralarındaki ilişki olduğunu” akılda tutmak gerektiğini vurgulamıştır.¹ Kernberg (1995), çiftlerin ilk dönemlerinde yaşadıkları cinsel uyuşmazlıkların genellikle çözülmemiş ödipal sorunlardan kaynaklandığını ve ilişkinin bunları ne oranda çözeceğinin, daha sağlıklı olan partnerin tutumuna bağlı olduğunu belirtmiştir.⁴

Görülme Sıklığı

BÇ'nin görülme sıklığına ait istatiksel verilerin belirlenmesinde çeşitli nedenlere bağlı güçlükler bulunmaktadır. BÇ olgularının suçluluk, utanç ve yetersizlik duyguları nedeniyle yardım arama ile sorunlarını gizleme davranışı arasında bilinçli ve bilinçdışı çatışma yaşadıkları, bu nedenle tedavi için başvurmayı erteledikleri belirtilmektedir.^3,5,6 BÇ olgularının uygun tedaviye ulaşamamalarının diğer nedeni tedavi ekibiyle ilgilidir. BÇ tedavisinde tanının doğru konulması yanında değerlendirme de oldukça önemlidir. BÇ olgularının çoğunlukla ilk başvuru yeri üroloji ya da jinekoloji klinikleri olmakta, değerlendirme aşamasında çiftin yalnız bir üyesine odaklanılarak partner kaynaklı sorunlar ve çift ilişkisi atlanmaktadır.^7-9

Çeşitli araştırmalarda BÇ’nin tedavi kliniklerine başvuru oranları %2-24 arasında değişmektedir.^3,10-13 Oranlar arasındaki geniş aralığın çalışmanın yapıldığı tarih ile kültürel yapı yanında tanım ve araştırma yöntemi farklılıklarına dayandığı düşünülmektedir.

Birçok araştırmada BÇ’nin ve BÇ’nin en önemli nedenleri olan erken boşalma ve vajinismusun,  Türkiye ve bazı Doğu ülkelerinde Batı ülkelerine göre daha sık görüldüğü bildirilmektedir.^8,9,14-18 Bu sonucun Doğu ve Batı toplumları arasındaki gelenek, din ve feodal sosyal yapı gibi keskin kültürel farklılıklardan kaynaklandığı düşünülmektedir. Bazı Doğu ülkelerinde, boşanma ve evlilik öncesi cinsel ilişkinin aile değerlerine saldırı ve skandal yaratacak davranış olarak değerlendirildiği bildirilmektedir.^8,19 Türkiye’nin birçok yeri,  diğer Doğu ülkelerine kıyasla daha fazla batı yaşam tarzındadır, ancak cinsellik ve bekaret konusundaki geleneksel davranışların ilişkiler üzerinde hala baskı unsuru olduğu belirtilmektedir.^18,20 Keza, vajinismus Türkiye’de en sık görülen kadın cinsel işlev bozukluğu olma özelliğini korumaktadır.^13,17,18

Etiyoloji ve Klinik Özellikler

Cinsel birleşmenin tamamlanmasına engel olan, kadına ve erkeğe bağlı birçok neden bulunmaktadır. İlk sırada, kadın cinsel sorunlarından vajinismus ve erkek cinsel işlev sorunlarından sertleşme bozukluğu ve erken boşalma gelmektedir. Vajinismus hemen tüm yayınlarda BÇ’nin en sık nedenidir.^1,3,6,7,9,13

Blazer (1964), ABD’de yaşayan, evli ve cinsel birleşmeyi gerçekleştirememiş 1000 BÇ olgusunda, birleşememe nedenlerini araştırmış ve kadın üyelere sorulan “neden hala bakiresiniz” sorusuna verilen yanıtları gruplandırmıştır. Aynı araştırmadaki sonuçlara göre, ilk beş sıradaki yanıtlar; ‘acı duymaktan korku’ (%20,3), ‘cinsellik pis ve ayıplanacak bir şey’ (%17.8), ‘partnerde serleşme sorunu’ (%11.7), ‘gebe kalma korkusu’ (%10.2) ve ‘cinsel organın küçük ve dar olduğu düşüncesi’ (%8.2) şeklindedir.²¹

Vajinismus olgularında anneden kocaya aktarılmış olan düşmanca duygular, kocanın penisini yutma-yeme bilinçdışı düşlemine dönüşür.⁵ Bu olgularda ilk birleşmede olacaklara ilişkin, kültürel kaynaklı çarpıtılmış bilgiler (penisin vajinaya girerken kızlık zarının yırtılacağı, patlayacağı, bozulacağı, kanama olacağı vb söylemler) intrapsişik kaynaklı (nesneye (anneye/kocaya) yönelik bilinçdışı saldırganlık dürtülerinin yol açtığı) korkuları alevlendirir.

Freud, ‘Kadın Cinselliği’ makalesinde, bazı kadınların annelerine yönelik ilk bağlılıklarına takılı kaldıklarını ve erkeklere hiçbir zaman gerçek bir yöneliş gerçekleştiremediklerini belirtir. Babaya bağlılıkları özellikle yoğun olan kadınlar, bunun öncesinde anneye karşı da aynı ölçüde yoğun ve tutkulu bir bağlılık evresi yaşamışlardır. Freud, kadının cinsel yaşamındaki birçok olgunun bu evreyle ilişkilendirilmek suretiyle açıklanabileceğini belirtir: “Kocalarını baba modeline dayanarak seçen, ya da onu babanın yerine koyan birçok kadın anneleriyle olan kötü ilişkilerini evlilik yaşamlarında kocalarıyla da tekrarlamaktadırlar. Böyle bir kadının kocası, babasıyla ilişkisinin varisi olması gerekirken, gerçekte annesiyle olan ilişkisinin varisi olup çıkar. İlk ilişkisi annesiyledir ve babasına bağlılığı bu ilişkinin üstüne kurulur; ve evlilikte [anneyle olan] ilk ilişki bastırmadan kurtularak tekrar ortaya çıkar. Çünkü kadınlığa giden gelişiminin temel içeriği, annesine duyduğu sevgi içerikli nesne bağlılığının babasına aktarılmasında yatar. Birçok kadın, tıpkı gençliklerinin anneleriyle giriştikleri bir mücadeleyle geçmesi gibi, erişkinlik dönemlerinde de kocalarıyla sürekli bir mücadele içinde olurlar”.²²

Cinsel eğitim yetersizliği, çocuksu ya da olgunlaşmamış kişilik özellikleri, aileye aşırı bağımlılık BÇ olgularının karakteristik özellikleridir.^5,9 Kaplan (1983), BÇ etiyolojisinde çift’e ait etkenleri şöyle sıralamaktadır: Cinsel beceride yetersizlik, bilgi eksikliği, nörotik etkileşim (güç çatışması, anlaşmazlıklar, hayal kırıklıkları, karşılıklı aile aktarımları), uyumsuz cinsel fanteziler, uyumsuz evlilik, alkol-madde kullanımına bağlı ilişki sorunları.¹   

BÇ olgularında psikosomatik etkenleri inceleyen bir araştırmaya göre kadınların çoğunda genital organlarının anormal olduğu düşlemleri, cinsel organlarının varlığını inkar ve U.D.U (Uysal baba, Dominant anne, Uysal koca) sendromu bulunmaktadır.²³

Duddle (1977), BÇ üyesi kadın grubu ile normal kontrol grubunu evlilik öncesi cinsel yanıt ve başka bir çok sosyal değişken açısından karşılaştırdığı çalışmasında, iki grup arasında baba ya da eşlerinin sosyal sınıfı, eğitim durumu, dini inanış çeşitleri ve cinsel eğitim edinme yöntemi ve menarş yaşı açılarından fark saptanmadığını;  evlilik öncesi orgazm deneyiminin BÇ grubunda daha fazla olduğunu bildirmiştir. Aynı çalışmada kişilik testi sonuçlarına göre hasta grubunun kontrol grubuna kıyasla daha fazla nörotik özellikler taşıdığı  ve daha az dışa dönük kişilerden oluştuğu belirtilmiştir.⁶

Çeşitli araştırmalarda ortalama sorun süresi (sorunun başlangıcı ile tedavi başvurusuna kadar geçen süre) oldukça geniş bir aralık (2.10–8 yıl) içindedir.^3,7,13,21 Ancak araştırmalardan çıkan sonuç, ilk yayınların yapıldığı tarihten günümüze sorun süresinde azalma olduğu yönündedir.¹³ Bu azalmanın hem tedavi sunan klinik ortam sayısındaki artış hem de internet ve medya ile yapılan yayınlar yoluyla toplumdaki bilinçlenmeden kaynaklandığı düşünülmektedir. Şimdiye dek bildirilmiş sorun süresi en uzun olgu 28 yıllık evli bir çifttir.¹³ 

Bir çalışmaya göre BÇ olgularında sorun süresi, sorunun erkek kaynaklı olduğu grupta sorunun kadın kaynaklı olduğu gruba oranla daha uzundur.¹³ Yöntemleri kısmen benzeyen iki araştırmada, birincil etiyolojik etkenin erkekte olma oranları %7 ve %16 şeklindedir.^13,3 Bu bulgular erkeklerin cinsel birleşmeyi engelleyen bir sorun yaşadıklarında tedaviye başvurmakta isteksiz davrandıklarını düşündürmektedir.

Tedavi    

BÇ görülme sıklığını belirlemeyi güçleştiren nedenlerin (“utanç duyulan sır” olarak tanımladıkları sorun nedeniyle çiftler başvurmakta gönülsüz, klinisyenler sorunu yeterince tanımıyor), aynı zamanda tedavi sonuçları üzerinde de olumsuz etkileri bilinmektedir. Klinisyenler tarafından verilen yanlış mesajların (Tablo 1), olguların tedavi almalarını, tedavi motivasyonunu ve başarısını dolayısıyla hayatlarını doğrudan olumsuz etkilediği vurgulanmaktadır.^10,13 

İran ve Suudi Arabistan gibi bazı Doğu ülkelerinde, tedavi başvurusundaki en önemli motivasyon kaynaklarının aile baskısı, çocuk isteği ve boşanma tehdidi olduğu  bildirilmektedir.^8,9,19 Türkiye’de yapılmış bir araştırmada ise olguların yalnız %10’unda başvuru motivasyonu aile baskısı, çocuk isteği vb. kaynaklıdır.¹³

 BÇ olgularında etiyolojik neden vajinismus olduğunda, birçok araştırmada yüksek oranda olumlu tedavi sonuçları bildirilmektedir. Konuyla ilgili literatürün en erken tarihli örneklerinde, içgörü yönelimli psikoterapi ve davranışçı psikoterapi tekniklerinin birlikte uygulandığı tedavi yöntemi ile elde edilen başarı oranları %72-87 arasındadır.^6,7,23 

Ellison (1968), eğitim düzeyinin, tedavinin olumlu sonuçlanmasını anlamlı, gelir düzeyinin ise hafif şekilde etkilediğini, yaş ve evlilik/ilişki süresi arttıkça tedavi süresinin de doğru orantılı olarak arttığını bildirmiştir.²³ Friedman (1962), önceki başarısız tedavi girişimlerinin sonucu olumsuz etkilediğini belirtmiştir.²³ Ancak, Özdemir ve ark.nın (2008) yaptıkları çalışmada, daha önce başarısız tedavi deneyimi olan grupta tedavi sonucu açısından fark olmadığı, sorun süresi ile tedavi süresi ve seans sayısı arasında anlamlı bir ilişki bulunmadığı saptanmıştır.¹³

BÇ olgularında birincil etiyolojik etkeni hedef alarak uygulanan çeşitli tedavi yöntemleri bildirilmiştir. Örneğin, İran’da yapılan bir çalışmada sertleşme bozukluğu nedeniyle birleşme gerçekleştiremeyen 200 olguya interkorporal enjeksiyon tedavisi uygulandığı, olguların %70’inde başarılı sonuç alındığı bildirilmiştir.⁸ Ancak, yalnızca penisin vajinaya penetrasyonunun gerçekleşmiş olmasının tedavide başarılı bir sonuç olarak değerlendirilmemesi gerektiği vurgulanmıştır.^5,23 Pekçok BÇ olgusunda, tedavi sonrasında zamanla disparoni geliştiği, normal doğum yapmanın vajinismusa çözüm olacağını düşünerek olağan olmayan yollarla gebe kalmış, hatta doğum yapmış ancak sorunun halen devam ettiği olgularla karşılaşıldığı  belirtilmiştir.^7,13 

Etiyolojide birincil neden yalnız bir üyeye ait işlev bozukluğu olarak görülse bile çoğu olguda ilk seçenek tedavi yöntemi, çiftin her iki üyesini kapsayan modifiye cinsel terapi olmaktadır. BÇ cinsel terapisi dört bölümden oluşmaktadır: değerlendirme ve bilgilendirmenin yapıldığı ilk bölüm, çiftin her iki üyesine verilen bireysel egzersizlerin ağırlıkta olduğu ikinci bölüm, çiftin ortak egzersizlerinin olduğu üçüncü bölüm ve son olarak birleşme egzersiz ve ödevlerinin yer aldığı dördüncü bölüm. Tedavide anksiyetenin giderilerek kaçınma davranışlarının ortadan kaldırılması, çiftin istedikleri zaman, istedikleri şekilde cinsel birleşmeyi gerçekleştirebilmeleri, cinsel uyarılmanın beden yanıtlarının sürdürülebilmesi, orgazma ulaşabilmeleri ve ilişkide yakınlaşmanın sağlanması amaçlanmaktadır. Birçok yazar, çoğu BÇ olgusunda, terapi sürecinin cinsel işlev yanıtları üzerindeki olumlu etkileri yanında, kişilik yapısında olgunlaşma belirtilerinin de gözlenebildiğini belirtmektedir.^13,23 Terapiye katılım ve tedavi terk oranları yalnız terapist yaklaşımlarıyla bağlantılı değil, aynı zamanda çiftin cinsel birleşme için hazır olma derecesiyle ilgilidir.

Sonuç olarak Türkiye’de yapılmış araştırmalar BÇ görülme sıklığının, Batı ülkelerine kıyasla daha yüksek olduğunu göstermektedir.^13,20,24 Bu sonucun erken boşalma ve vajinismusun görülme sıklığındaki yükseklikle ilgili olduğu düşünülmektedir. Hem birey hem de çift üzerinde negatif fiziksel, psikolojik ve sosyal etkileri nedeniyle sağlığı ve yaşam kalitesini ciddi ölçüde etkileyen BÇ sorunu, uygun biçimde ele alındığında, büyük oranda tedavi edilebilmektedir.

Kaynaklar

1. Kaplan, H. S. The Evaluation of Sexual Disorders: Psychological and Medical Aspects. Brunner/Mazel, first edition, New York.; 1983.

2. Moonstar İngilizce Türkçe sözlük. http: //www.moonstar.gen.tr

3. Gindin, L. R., Resnikoff, D. “Unconsummated marriages: A separate and different clinical entity.” Journal of Sex & Marital Therapy 2002; 28: 85-99.

4. Kernberg OF. Aşk İlişkileri Normallik ve Patoloji, Yale College, 1995, Yılmaz A (çev.), Birinci Baskı, Ayrıntı Yayınları, İstanbul, 2000.

5. Abraham, H. C. Therapeutic and psychological approach to cases of unconsummated marriage. British Medical Journal 1956; 837-839.

6. Duddle, M. “Etiological factors in the unconsummated marriage” Journal of  Psychosomatic Research 1977; 21: 157-160.

7. Bramley, H. M. et all. “Non-consummation of marriage treated by members of the Institute of Psychosexual Medicine: a prospective study.”  British Journal of  Obstetric and  Gynaecologv 1983; 90 (10): 908-913.

8. Zargooshi, J. Unconsummated marriage: Clarification of aetiology; treatment with intracorporeal injection. British Journal of Urology International 2000; 86: 75-79.

9. Addar, M. H. The unconsummated marriage: Causes and management. Clinical Experimental Obstetric and Gynaecology 2004; 4: 279-281.

10. Lomax-Simpson, J. M. Unconsummated marriage in women. Medical Worl 1960, 221-224.

11. Malleson, J. Sex problems in marriage with particular reference to coital discomfort and the unconsummated marriage. Practitioner 1954; 172: 389.

12. Sturgis, S. H. “Routine psychiatric interviews in a sterility investigation.” Fertility and Sterilit 1957; 8: 52.

13. Özdemir Ö, Şimşek F, Özkardeş S, İncesu C, Karakoç B. The unconsummated marriage: Its frequency and clinical characteristics in a sexual dysfunction clinic. Journal of Sex & Marital Therapy, 2008; 34 (3): 268-279.

14. Bancroft, J., Tyrer, G., Warner, P. The classification of sexual problems in women. British Journal of Sexual Medicine 1982; 8: 30-32.

15. Bhui, K., Herriot, P., Dein, S., Watson, J. P. “Asians presenting to a sex and marital therapy clinic.” International Journal of  Social Psychiatry 1994; 40: 194.

16. Catalan, J., Hawton, K., Day, A. Couples referred to a sexual dysfunction clinic: Psychological and physical morbidity. British Journal of Psychiatry 1990; 156: 61.

17. Şimşek, F., Özdemir, Ö., İncesu, C., Karakoç, B., Özkardeş, S. “Çoğul Disiplinli Bir Cinsel İşlev Bozuklukları Merkezine Başvuran 1,002 Olgunun Sosyodemografik ve Klinik Özellikleri.” Üroloji Bülteni 2003; 14 (3): 137-144.

18. Tuğrul, C., Kabakçı, E. Vaginismus and its correlates. Journal of Sex & Marital Therapy 1997; 12 (1): 23-34.

19. Chakrabarti, N., Sinha, V. K. Marriage consummated after 22 years: A case report. Journal of Sex & Marital Therapy 2002; 28: 301-304.

20. Kabakçı, E., Batur, S. Who benefits from cognitive behavioral therapy for vaginismus? Journal of Sex&Marital Therapy 2003; 29 (4): 277-288.

21.  Blazer, J. A. ” Married virgins-Studies of unconsummated marriages.” Journal of Marriage Family 1964; 26: 213-214.

22. Freud S. Cinsellik Üzerine, Selçuk Budak (çev.), Dördüncü basım, Öteki Yayınevi, Ankara, 2000.

23. Ellison, C. “Psychosomatic factors in the unconsummated marriage”. Journal of  Psychosomatic Research 1968; 12: 61-65.

24. İncesu C, Yetkin N. Cinsel işlev bozukluğu nedeniyle başvuran kadın ve erkek 561 olgunun sosyodemografik özellikleri ile cinsel tutum ve deneyimlerinin karşılaştırılması. Psikiyatri Psikoloji  Psikofarmakoloji Dergisi 2000; 8 (Özel sayı 1): 14.

Tablo 1. Klinisyenler tarafından verilen yanlış mesajlar ve uygulamalar