Site içi arama:   

OKB >> Atipik obsesif kompulsif bozukluk

Obsesif-kompulsif hastalık ilk tanımlandığından beri atipik ya da psikotik özellikleri olan varyantlardan söz edilmektedir (Berrios, 1989; Pitman, 1987a). Ancak DSM-IV’e kadar tanı kategorilerinde böyle tablolara yer verilmemişti (APA, 1987; APA, 1994). Klinik pratik içinde karşılaştığımız bu atipik obsesif hastalarda dikkatimizi çeken, obsesif nevrozdakinin aksine premorbid obsesif kişilik özelliklerinin olmaması, impulsif olmaları, içgörülerinin ve ritüellere direnmelerinin yetersizliğidir. Bu hasta grubu nevrotik organizasyonda değil, borderline kişilik organizasyonunda değerlendirilebilir. Kernberg (1975), borderline organizasyonda ortaya çıkan obsesif kompulsif semptomlar için, “Hasta saçma eylem ve düşüncelerinden kurtulmak ister, ama aynı zamanda bu eylemlerini rasyonalize etme eğilimindedir. Örneğin; kompulsif el yıkama ve kontaminasyon ritüelleri olan hasta, temizliğin geçerliliği, pisliğin tehlikeleri gibi “mantıklı” bir düşünce sistemine sahiptir. Önemli olan bir başka nokta da obsesif düşüncelerin paranoid ve hipokondriyak içerikleridir.” demektedir. Ilginç olan, atipik obsesif hastalıktan hep söz edilegelmesine karşın, bu konuda pek fazla sayıda araştırma yapılmamış oluşudur.

Lelliot ve ark.’ın (1988) OKB’de içgörü ve kompulsiyonlara direnme derecesini belirlemek üzere en az bir yıllık hastalık öyküsü olan 49 erişkin OKB’li hastayla yaptıkları çalışmada, hastaların 16’sının kompulsiyonlarını gerçekleştirmediklerinde, içgörüde hafif düzeyde bozulmayı gösterecek şekilde, sıkıntı artması dışında kötü bir şeyler de olacağını düşündüklerini saptamışlardır. Söz konusu araştırmada hastaların dördü inançlarının başkalarınca paylaşılmamasını onların bilgisizliğine bağlamakta, sekizi ise karşıt yönde kanıtların varlığında bile inançlarını güçlü biçimde savunmaktaydı. Bu çalışmada, hastalar bütün ölçeklerde ölçüm aralığına yayılan bir dağılım göstermişlerdi. Ancak hiçbir hasta kompulsiyonlarını kolayca kontrol edebildiğini bildirmemişti. Ayrıca, aynı çalışmada, inanç sabitliği ve kompulsiyonlara direnme derecesi ile hastalık süresi arasında ilişki saptanmamaması dikkat çekiyordu. Bu bulgu, DSM’de belirtilen “obsesyondan ADD gelişebileceği” düşüncesiyle uyumlu değildi. Insel ve Akiskal’ın (1986) aynı ölçeği kullandıkları ve 23 erişkin hasta ile gerçekleştirdikleri çalışmada da içgörü ve kompulsiyonlara direnmenin tam–hiç aralığına yayılan bir dağılım gösterdiği saptanmıştı.

Bu sonuçlara göre, içgörü ve direnme var/yok biçiminde iki değerlikli bir değişkenden çok, sürekli bir değişken gibi görünmektedir. Yelpazenin en ağır ucunda entellektüel karşı çıkışlara rağmen davranışların anlamsızlığına ilişkin içgörü yoktur ve hastalar kompulsiyonlarının kendilerinde ciddi zarara yol açabileceğini fark etmeyebilirler. En ağır uçta yer alan obsesif-kompulsif hastalık için “obsesif psikoz” (Weiss ve ark., 1976), “psikotik özellikleri olan OKB” (Insel ve Akiskal., 1986), “kronik ilerleyici bozukluğa yol açan OKB”(Rasmussen ve Tsuang, 1986a), “şizo-obsesif bozukluk”(Jenike ve ark., 1986) “atipik OKB” (Solyom ve ark., 1985; Hwang ve Hollander, 1993) terimleri kullanılmaktadır. Bu çalışmada, tipik olmayan bütün obsesif kompulsif tabloları kapsadığı düşünülen ‘atipik OKB’ terimi yeğlenmiştir.

OKB’nin anksiyete bozuklukları başlığı altında sınıflandırılması büyük ölçüde OKB’nin egodistonik yapısını vurgulamış olan Janet ve Schneider’in tanımlarına dayanır. Ancak Lewis (1936) OKB hastalarında öznel kompulsiyonları merkezi bir yere oturturken, eleştirel değerlendirme ve içgörünün her zaman bulunamayabileceğini, kimi hastaların içgörülerini yitirerek obsesyonlarına direnmeyi bırakabileceklerini belirtmiştir (Hwang ve Hollander, 1993). Günümüzde gelinen noktada Lewis'ın düşüncesi doğrulanmaktadır. OKB'de psikotik semptomlar sistematik olarak araştırılmamıştır; ancak sınırlı klinik gözlemlere göre oran %15 dolayındadır (Solyom ve ark., 1985; Hwang ve Hollander, 1993). ECA araştırmasında OKB–şizofreni komorbiditesi %12.2 ve OKB–şizofreniform bozukluk komorbiditesi %1.2 bulunmuştur (Karno ve ark, 1988).

Insel ve Akiskal (1986) obsesyondan sanrıya geçişin iki şekilde olabileceğini öne sürmektedirler: Afektif biçimde, örneğin kontaminasyon korkusu, yerini kişinin başkalarını kontamine ettiği biçiminde sanrısal suçluluğa bırakabilir. Paranoid biçimdeyse, kişinin kötü bir davranışta bulunduğuna ilişkin kuşkuları, yerini gerçekten böyle davranışlarda bulunmuş gibi suçlandığı sanrısına bırakabilir. Weiss ve ark. (1975, 1976) semptomları sanrısal boyuta ulaşan 36 OKB hastasını zaman içinde uzunlamasına incelemişler ve bu hastalarda premorbid kompulsif özellikler ve varsanıların olmadığını; hastalığın daha geç başladığını ve çoğunun epizodik gidişli olduğunu, savunma mekanizmalarının daha zayıf, gerçeği değerlendirme yetilerinin daha bozuk, obsesyonların egosintonik, agresif ve savunma özellikli olmaktan çok dürtüsel doyuma yönelik olduğunu, hastaların semptomsuz dönemlerde utangaç ve içedönük özellikler gösterdiğini bildirmişlerdir (Weiss ve ark. 1975, 1976; Robinson ve ark., 1976). Bu hastaların nevrotik olmaktan çok borderline kişilik organizasyonuna uydukları çıkarsanabilir.

Solyom ve ark. (1985), başka obsesyonlara kaynaklık eden "temel" bir obsesyonun bulunması, obsesyona içgörü ve kompulsiyonlarına direnmenin yokluğu ve karakteristik şizofreni semptomlarının olmaması ölçütlerine göre 45 OKB hastası arasından seçtikleri, sanrı sınırında ve düşkünleştirici obsesyonları olan 8 atipik hastayı incelemişlerdir. Ölçütlerden, çalışmacıların ADD'li hastaları seçtikleri anlaşılmaktadır. Olgulara bakıldığında, üç hastanın beden dismorfik bozukluğu tanı kriterlerini doldurabilecek bedene yönelik ADD, birinin obsesyonları nedeniyle iş yapamaz duruma geldiğinde paranoidi gelişen bir hasta, arta kalan dördünün de içgörüsü yetersiz, düşkünleştirici obsesyon ve kompulsiyonlara sahip hastalar oldukları anlaşılmaktadır. Zaten Marks ve Foa (Solyom ve ark, 1985) bu türden hastaların psikotik değil, ADD’li olduklarını belirtmişlerdir. Çalışmada atipik grubun daha çeşitli ve şiddetli ruminasyonları, ritüelleri ve kuşkuları bulunduğu, iş başarılarının düşük, sosyal yaşamlarının uyumsuz, hastalığın kesintisiz ve uzun, farmakoterapi ve davranış tedavisine de dirençli olduğu, hastalığı presipite eden stres faktörleine pek rastlanmadığı, başka psikopatolojilerin ve özellikle depresyonun seyrek olduğu, ailede OKB öyküsünün ve çocukluk çağı fobi öyküsünün az olduğu saptanmıştır. Bu sonuçların, obsesif kompulsif nevrozdan ayrı bir atipik OKB antitesinin varlığını düşündürdüğünü belirten yazarlar, ne farmakoterapi ne de davranış tedavisine iyi yanıt veren bu altgrubu nevrotik gruptan ayırmanın, tedavi çalışmalarının anlamlı sonuçlarını gözden kaçırmama açısından önemli olduğuna da değinmişlerdir (Solyom ve ark, 1985).

Eisen ve Rasmussen de (1989) 250 OKB’li hasta arasından sanrıları, varsanıları ve/veya düşünce bozuklukları bulunan 30 atipik OKB’li hastada psikotik olmayanlara göre daha şiddetli OKB semptomlarıyla karşılaşıldığını bildirmişlerdir. Yazarlar atipik OKB’lileri ayrıca iki altgruba ayırmışlardır: şizofreni spektrumu (komorbid şizofreni ve şizotipal kişilik bozukluğu olanlar) ve sanrılı OKB (komorbid sanrılı bozukluğu ya da obsesyonel sanrıları olanlar). Birinci grup ilaç tedavisinden daha az yarar görmektedir(Kozak ve Foa, 1994).

Aynı araştırmacılar daha sonra yukarıdaki hastaları da içeren 475 hastalık daha büyük bir grupta sanrılar, varsanılar ve/veya düşünce bozukluğu olan 67 atipik OKB’li hastanın 27’sinde (tüm grubun %6’sı) tek psikotik bulgunun içgörü yokluğu ve obsesyonal korkulara ilişkin güçlü kanılar olduğunu, 18 kişide (%4) OKB ve şizofreni, sekiz kişide (%2) OKBve sanrısal bozukluk, 14 hastadaysa (%3) OKB ve şizotipal kişilik bozukluğunun birlikte bulunduğunu saptamışlardır. Bu çalışmadaki atipik hastalar tipik hastalardan, erkek ve bekar hasta sayısının fazlalığı, hastaların erken yaşta profesyonel yardım istemeleri, hastalığın yüksek oranda ilerleyici bozukluğa yol açması ve saymanın en sık rastlanan tek obsesyon ya da kompulsiyon olması ile ayrılmaktadır. Sonuçların ilginç yanı, sanrılı grubun tipik OKB'lilerden sosyodemografik ve klinik özellikler ya da tedaviye yanıt açısından farklılık göstermeyişi, atipik grubun bütünündeki farklardan “şizofreni spektrumu” diye adlandırılan grubun sorumlu oluşudur (Eisen ve Rasmussen, 1993). Buradan da, içgörünün OKB içinde ayrı bir antite oluşturmak için gerek ve yeter koşul olmadığı gibi, Solyom ve ark.’ın (1985) sonuçlarıyla uyumsuz bir vargıya ulaşılabilir. Gerçi Solyom ve ark.’ın hasta grubunda şizofrenik semptomların bulunması bir dışlama ölçütüdür, bu nedenle şizofreni spektrumu grupları karşılaştırılamaz; ancak içgörüsü olmayan grup kriterleri aynıdır ve bu gruplar karşılaştırılabilir.

Rasmussen ve Eisen’in bulgularıyla tedavi sonuçlarında uyumlu bir çalışma Jenike ve ark. (1986) tarafından gerçekleştirilmiştir. Daha önce denenen tedavilere dirençli ve 14’ü şizotipal bozukluk ölçütlerine de uyan 43 OKB’li hastanın oluşturduğu grupta, tedavi edilen 29 şizotipal olmayan hastanın 26’sında (%90) en azından orta derecede düzelme saptanırken, 14 şizotipal hastanın yalnız biri (%7) düzelmiştir. Referans fikirleri ve patolojik kuşkunun kötü prognoz için sanrılarda beklenebilecek majik düşüncelerden daha iyi bir gösterge olduğu belirtilmektedir. Majik düşüncenin tedaviye iyi yanıt veren ve vermeyen şizotipal ve non-şizotipal gruplarda görülme sıklığı arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır.

Sonuç olarak, bulgular atipik obsesif kompulsif tabloların içgörünün yetersizliği ve/veya psikotik semptomların varlığı yönünden tipik olanlardan ayrıldığını düşündürmektedir: Içgörünün yetersiz olduğu OKB’ye ilişkin çekincelere karşın (Lelliot ve ark, 1988; Eisen ve Rasmussen, 1993), atipik grubun bütünü ele alındığında tedaviye uyum ve yanıtının iyi olmadığı belirtilmektedir (Jenike ve ark., 1986; Mc Dougle ve ark., 1990) ve farmakoterapide antidepresan-nöroleptik kombinasyonu önerilmektedir (Solyom ve ark, 1985; Mc Dougle ve ark, 1990)

Söz konusu hastaların daha iyi tanınması ve uygun tedavi protokolünün geliştirilmesi için bu alanda çok sayıda hasta üzerinde, sistematik tanı ve tedavi kriterleriyle uzun süreli izleme çalışmalarının yapılması gerekmektedir.